Discriminer dysménorrhée isolée et dysménorrhée de l'endométriose
La prévalence des dysménorrhées sévères (EVA > ou égale 8/10) est évaluée à près de 40% des femmes en période d’activité génitale, sans contraception. Celle de l’endométriose est évaluée en moyenne à 10 % de la population féminine en âge de procréer.
En conséquence, toute dysménorrhée n’est donc pas synonyme d’endométriose.
Recherche de l’endométriose par la règle des « 5D »
Evaluer l’intensité des symptômes par une échelle de douleur (EVA par exemple) et par l’examen clinique.
- Dysménorrhée intense, principal signe, classiquement EVA > ou égale à 8. Evaluer l’absentéisme induit.
- Dyspareunie profonde. Evaluer l’éviction des rapports.
- Douleur à la défécation à recrudescence cataméniale. Recherche de rectorragies associées.
- Douleur "vésicale" à recrudescence cataméniale, urgenturie et pollakiurie. Recherche d'une hématurie associée.
- Douleur pelvienne chronique. Fond algique avec crises intermittentes, majoré lors des périodes de menstruations.
Sans être une règle absolue, une dysménorrhée associée à un autre « D » doit faire évoquer une endométriose pelvienne. Mener un examen complet, recherche de nodules bleutés vaginaux en arrière du col, nodules ou douleurs des ligaments utéro-sacrés.
A savoir, les bons réflexes
L'examen clinique peut parfois être démonstratif et l’interrogatoire peu probant. A l'inverse, un examen normal avec un interrogatoire évocateur ne permet pas d’exclure une endométriose.
Si l'infertilité est un symptôme de l'endométriose, toute endométriose n'est pas synonyme d'infertilité.
Savoir reconnaître une complication de l’endométriose comme un syndrome sub-occlusif sur localisation digestive ou une atrophie rénale sur endométriose profonde extensive vers les uretères.
Suspicion d'endométriose - Conduite à tenir en première intention
Je suis gynécologue ou médecin généraliste
J'organise une échographie pelvienne et rénale dans le même temps. Je propose une contraception* en absence de désir de grossesse. Je programme une consultation de contrôle à 4/6 mois pour évaluation de l'efficacité et de la tolérance au traitement. En cas d'échec, je considère l'option d'adresser ma patiente en consultation "expert endométriose"*
Je suis sage-femme
Je suspecte une situation non physiologique. J'organise une échographie pelvienne et rénale. Je propose une contraception* en absence de désir de grossesse et j'adresse ma patiente vers un médecin de premier recours endométriose* (gynécologue ou médecin généraliste).
*Recommandation CNGOF 2017 : Les traitements hormonaux de 1ère intention sont la contraception par oestroprogestatif et par
SIU au lévonorgestrel à 52 mg. Chez l'adolescence, prescrire en 1ère intention un oestroprogestatif ou un micro-progestatif.
Quand réaliser une IRM pelvienne ?
- Si les signes cliniques ou échographiques évoquent une endométriose.
- S'il existe un contexte d’infertilité et/ou désir de grossesse.
- Si échec ou résistance au traitement médical de première ligne après 4/6 mois d'essai.
- Selon les recommandations du CNGOF et de la SFR, adresser votre patiente vers un radiologue référent en endométriose*.
- Si l'IRM pelvienne est normale, considérer les diagnostics différentiels ou adressage vers un gynécologue de référence pour avis spécialisé (endométriose superficielle non exclue)
- Si l'IRM est anormale, considérer un avis spécialisé pour adaptation thérapeutique et/ou présentation en RCP endométriose
(*) référent endométriose : Praticien ayant signé la charte d'engagement du réseau EndAURA